BULLETIN D'INSCRIPTION
Bulletin a renvoyer à : Mairie de Pompertuzat 31450 Pompertuzat
Accompagné du paiement et d'un PPS conformément aux indications de la FFA.
Cochez la case correspondante
|
21,6Km |
15,00 € |
|
10,4Km |
12,00 € |
|
Marche 8,4Km |
7,00 € |
|
Courses enfants |
Gratuit |
Nom : ….................................................................................................
Prénom : ….............................................................................................
Sexe : M F Date de Naissance : ....../......./............
Club : …...........................................................................
Adresse : ….............................................................................................
Code postal : …............................ Ville : ….............................................
Téléphone : …............................................................................
Email : ….................................................................................
Je déclare avoir lu le règlement et le respecter
Signature
Chèque à l ordre de : Challenge du souvenir et de la paix .